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在DRG/DIP等医保支付方式改革全面推进的当下，医院如何摆脱粗放式规模扩张路径，走向以价值为导向的高质量发展？11月22日，2025中国医院质量大会“医保支付改革下医院战略和绩效调整”分论坛召开，论坛由中国医院协会主办。
厦门大学附属厦门眼科中心副院长张广斌、深圳市眼科医院副院长张国明、厦门大学附属厦门眼科中心副院长吴护平主持该分论坛，来自医保管理部门、综合医院和眼科专科医院的多位领导和管理者齐聚一堂，围绕医保支付改革中的医院战略转型和绩效调整展开了深入交流与前瞻性探讨。
张广斌副院长在致辞中指出，当前医保支付改革的核心，是从按项目付费转向以DRG/DIP为代表的预付制，这一深刻变革正推动医院从以规模扩张为导向的粗放式发展，走向以成本控制和医疗价值为核心的高质量发展新路径。“这场变革关乎医院未来的生存空间，也关乎每一位医务工作者的职业发展，因此将‘战略与绩效调整’作为专题进行系统讨论十分必要。”
河北省医院管理学会会长尹爱东表示，在DRG/DIP全面推进的背景下，传统规模换效益的发展模式已难以为继，医院必须主动完成从粗放扩张到精细运营、从数量驱动到价值导向的根本性转变。一方面，要聚焦优势学科和重点病种，建设多部门协同的病种运营管理体系，将费用管理前移至临床路径与诊疗过程；另一方面，要重构绩效分配机制，让绩效真正与医疗质量、CMI提升、成本控制、医保合规率等指标深度挂钩，引导医务人员从“多开、多做”转向“优质、提效”；同时，通过打通信息系统、强化数据分析，让运营数据、成本数据与医保数据实现联动，“让数据成为医院应对医保改革的导航仪和压舱石”。
洞悉DRG/DIP支付逻辑，重塑医保支付与医院精细化管理路径
南京市医疗保障局薛虹处长指出，南京在推行DRG/DIP改革过程中，坚持以收定支、总额预算、结构引导的基本原则，通过项目付费、病种付费、人头付费、床日定额等多种方式组合运用，在保持基金整体可持续的前提下，兼顾医疗服务供给和学科发展空间。与此同时，南京通过设立中医DRG专项支持资金、落实国谈药“双通道”激励机制、探索价值医疗付费模式等举措，有针对性地扶持重点专科、创新技术和长期住院等领域，努力在控费与发展之间找到平衡点。此外，南京还将DRG结余返还与医院院内绩效紧密挂钩，通过“红头文件+模板指引”的方式，明确要求医院将医保结余部分向学科建设、病案质量、合理用药用耗等关键环节倾斜，同时借助“医保高铁”数据平台向院长、科主任实时推送预算执行和费用结构等关键指标，让绩效分配更加透明，也让临床一线真正感知并分享支付改革带来的“红利”。
相较于经济发达地区，丹东所在地区医保支付空间有限、价格调整弹性较小，医院在承担当地疑难重症诊疗任务的同时，还要应对收支压力、成本上升和人员待遇等现实难题。丹东市第一医院副院长万海燕表示，在此背景下，精细化和精益化管理，不再只是可选项，而是生存的必答题。围绕这一问题，医院从全成本核算、机构精简、人力成本管控、流程再造、重点专科打造等多方面着手：推进病种成本核算，打通财务数据与DRG数据，为绩效分配提供精确支撑；通过统一设备维修、耗材集约采购和能耗管控，系统降低运营成本；在战略上则突出优势专科，打造“增长极”，以高技术含量、高价值密度的学科带动整体发展。实践表明，通过内控体系重构、DRG管理队伍建设和绩效联动机制完善，医院在“保住生存”的前提下，仍然实现了整体DRG盈余与疑难重症收治能力“双提升”。
陆军军医大学西南医院医保办主任刘诗韵介绍，西南医院以DRG改革为抓手，成立高层次领导小组，构建医保、医务、信息、财务、学科办等多部门联动的治理格局，将DRG指标深度嵌入学科建设与绩效考核之中。通过引入DRG质控系统、升级电子病历与运营管理平台，医院构建起“以数据为基础、以病种为单元、以绩效为杠杆”的管理闭环：一方面用CMI、时间消耗指数、费用结构等指标评估科室运行，推动病种结构转型和日间手术、预住院等新模式落地；另一方面通过合理用药“驾照式管理”、重点耗材谈判等措施，系统性降低药耗支出，将支付改革释放的空间反哺学科发展和医疗质量提升。
在支付约束中寻找潜在增长点
两场圆桌对话分别围绕“DRG/DIP支付改革下，如何从规模扩张转向内涵式发展”以及“数据治理与信息化背景下，医保支付改革下的医院运营管理变革”的话题展开，张国明副院长、吴护平副院长主持。山东中医药大学附属眼科医院副院长李朝峰，广州爱尔眼科医院副院长李东豪，长春一诺眼科医院有限公司党支部书记、院长范长木以及厦门科宏眼科医院院长陈珊娜，济南明水眼科医院副院长刘淑娟，成都普瑞眼科医院副院长董晓云以及汕头博德眼科医院副院长林杜生参与讨论。
讨论嘉宾结合各自地区医保政策与医院类型，围绕在支付约束下规范开展高端人工晶体和联合手术、在自费项目与医保项目之间合理划分边界并加强自费管理防范医保风险，以及通过引入商业保险等多渠道筹资、布局新技术和新服务完善收入结构、保持业务发展空间等方面进行了深入交流。大家普遍认为，医保支付改革重塑了医院的增长方式，但在严格遵守政策和确保合规的前提下，继续推动技术进步和服务优化仍然必要且可行。
围绕数据治理和信息化应用，多位医院管理者分别介绍了做法，有的由执行院长直接分管医保工作，将医保数据与绩效考核挂钩，通过问题清单、例会通报等方式加强科室对医保合规的重视；有的依托临床路径管理，将标准化诊疗、信息系统控制与绩效分配结合起来，引导医务人员在保证质量的前提下控制成本、提高效率；也有医院从财务和信息部门抽调专人，搭建医保与运营数据一体化平台，为费用监测、风险识别和绩效调整提供数据支撑。
在DRG/DIP等医保支付改革持续推进的背景下，无论公立或民营、综合医院或专科医院，都需要将医保政策要求、数据与信息化建设以及绩效制度优化统筹考虑，通过调整发展思路和完善内部管理，实现由单纯追求规模向更加注重质量和效益的内涵式发展转变。
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